关于互联网医疗平台的中药药学服务发展的思考

自新冠肺炎疫情发生以来，民众响应号召宅在家闷死病毒。但不容忽视的是，疫情期间，基础疾病和慢性疾病患者的就诊需求并未减少。据统计显示，中国有近2.6亿慢性疾病患者，其中还有许多在此期间需要就医的人们。

另一方面，由于担心医院就诊过程中发生交叉感染，很多患者对医院望而却步，这很可能耽误自身疾病的治疗。

面对数量如此庞大的居家民众的看病需求，国内主流互联网医疗平台如：京东健康、微医、微脉、平安好医生等纷纷推出在线医疗服务，部分缓解了居家民众看病难。

在此背景之下，国家卫健委6部门，为了规范和加强互联网医疗平台的药学服务，于2月21日发布《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》，其中明确了规范“互联网+药学服务”的服务要求和监管要求。

相较于标准化的西药，在互联网医疗的背景下，以个性化治疗为优势的中医药学服务的短板显得尤为明显。我们发现目前主流的互联网医疗平台的中药服务推广度和认知度，都远远不及西药。这里面主要存在几个问题。

首先是药品质量把控短板。互联网医疗平台与实体医疗机构相比较，缺乏优质中药饮片供应商资源，更缺乏对中药饮片质量检验的把关。

其次是人才队伍短板。有资质的药学服务专业人才是药品质量的保障，实体中医医疗机构一般设置药学部或药剂科、中药房等药事药学部门和科室，一家三甲中医院药事药学服务团队往往多达百人以上。而互联网医疗平台往往缺乏强大的中药药学服务部门团队和丰富的中药药学服务经验。即便是国内最大体量的互联网医疗平台，具有中医药学相关背景的药师数量和质量也无法比拟任何一家国内三甲中医院。

第三，中医药服务体系建设短板。由于中医药和西医药的功能定位和规划布局不同，互联网医疗平台对中医临床药学服务的准入门槛天生相对更高。真正要做到 “互联网+中医药健康服务”，推动开展线上线下一体化服务和远程医疗服务，还有漫长的一条路要走。

中医临床历来有辩证施治、灵活加减的个性化用药习惯，以应用最早、最广泛的中药汤剂处方的药学服务为例，涉及合理用药审核、处方调剂和发放、用药指导和用药监测等方面内容，多年深耕在线中医诊疗平台药学服务的唐古信息研究团队从中药汤剂处方的药学服务结合在线数字化进行了研究和思考：

（一）处方审核

按照国家卫健委3部门于2018年7月联合发布的《医疗机构处方审核规范》，明确所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。同时明确指出二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构应当按照本规范执行，其他医疗机构参照执行。互联网医疗平台是以线下实体医疗机构为依托设立，因此也需要参照执行。

因此建议在线中医诊疗平台配备处方审核系统，辅助药师对在线开具的中药处方进行审核。审核内容主要涉及用量用法、辨证用药、配伍禁忌、妊娠禁忌、超时间用药、有毒中药超剂量等适宜性。如果审核后出现问题，系统在线提醒处方医生进行确认或修改，如果确实因临床治疗需要，医生应当电子签名确认，实现审核和确认过程可追溯。

（二）处方调剂和发放

在线中医诊疗平台的中药汤剂处方调剂和发放面临以下挑战：

• 平台上的中医来自全国各地中医院，用药习惯有所不同，同药可能不同名，产地不同疗效不同。

• 中国药典的标准即是入药的最低的标准，很多省份的中药炮制规范也不同，中药饮片实行政府指导价管理，指导价不同导致同一品种中药饮片在不同省的品质不同。

• 由于一家中药饮片厂生产线和管理成本限制，往往最多生产2个等级的中药饮片，无法针对每个区域进行定制生产，因此中药饮片生产和流通基本以本地区域化为主，患者对本地的中药饮片公司品牌认可度高。

• 平台面对的是全国各地患者，患者对中药汤剂存在即时配送需求，往往希望当日达或次日达。

• 遵循互联网药学服务规范和新药品法。

对于互联网医疗平台如何应对以上的种种挑战呢？

一方面应当建立不同区域的中药饮片品质和价格体系，服务不同属地的医生，医生选择不同省份的中医云药房，患者所支付的费用不同和享受的中药饮片品质亦不同。同时需要构建统一的电子处方流转平台，借助目前全国各地已经投入运行的中医云药房进行委托加工服务，委托的原则遵循因医生和患者而异，平台分发处方流转到属地的中医云药房。

由于中药汤剂处方都是个性化治疗，一人一方，从调剂、复核、浸泡、煎煮到包装往往至少耗时一个半小时，环节众多，因此需要建立电子处方追溯系统，实现流转过程中每个环节的操作信息可追溯，包括配送环节。按照国家药监局于2019年12月1日实施的新药品法明确要求医疗机构建立和实施药品追溯，实现药品来源和去向可追溯，因此建议互联网医疗平台应当建立追溯系统，对接受委托服务的中医云药房的信息化系统，实时获取电子处方的流转过程信息和处方调剂所用的中药饮片来源信息，方便患者和监管部门的查询。

（三）用药指导和咨询

西药和中成药往往有详细的说明书指导患者用药，但是中药汤剂处方与西药和中成药相比较，由于一人一方，无法提前预先编制说明书指导用药，只有医生开具处方后，药师根据每人的处方进行用药指导，用药指导包括煎药指导和服药指导以及健康提示。煎药指导涉及如何加水浸泡，浸泡时间、煎药次数、文武火煎煮，先煎后下等特殊煎煮方式，服药指导涉及服用的剂量和次数以及服用方式和时间，以新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案中的清肺排毒汤的服用指导为例：每天一付，早晚两次（饭后四十分钟），温服，三付一个疗程。如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。

针对在线中医诊疗的中药汤剂处方的用药指导，如果完全依赖药师一人一方的人工用药指导，效率低下，无法同时服务大量的在线患者，因此需要构建中药汤剂处方用药知识库，借助药嘱服务信息化系统，针对医生开具的中药汤剂处方，利用人工智能技术可以自动生成患者的用药指导。

（四）用药监测

虽然中药汤剂具有很高的安全性，但受中药饮片本身的药物因素、剂量不当、疗程过长等因素，同样会引起不良反应，因此在线诊疗平台要建立药物监测系统，药师要通过系统对患者反馈的服用后的不良反应进行记录监测，以便进行分析原因，作为中医生的干预和后续治疗的参考。

由于在线诊疗平台会对接全国各地的中医云药房，平台作为药品质量和用药安全的第一责任人，平台要建立相应的中医云药房服务商质量考核系统，对中药饮片的质量、调剂和煎药质量以及服务进行考核，同时实时监测全国各地药监局对各地中药饮片的质量抽检的不合格结果，及时排查被抽检不合格的中医云药房，消除用药风险隐患。

本次的新冠肺炎疫情期间，众多在线中医诊疗平台培育了消费者使用远程医疗服务的习惯，尤其是对于追求异地优质医疗资源的患者，将是未来在线中医诊疗平台最大的潜在客户群。未来在线中医诊疗平台也只有通过完善中药药学服务体系和能力，才能构建中医药线上线下一体化服务模式，服务满足日益增长的互联网就诊民众的同时，确保合规。