2025年，国家卫健委等六部门发文明确将中医药服务融入慢性病健康管理服务的全流程，要求到2027年基本实现基层慢性病全流程服务。

但在医共体成员单位之间， 政策落地仍有差距：培训年年有，却缺统一可操作载体。目前的慢病管理模式下，患者对早期干预认知尚不足，常等症状明显才就医，建档后连续性管理薄弱；医护人员忙于完成随访和报表任务，主动管理和持续跟踪方面也有提升空间。根源在于缺乏将中医药服务转化为日常健康管理行为的抓手。

唐古中医慢病管理系统，正是为破解这一困局而设计。它区别于公卫系统的"随访记录"定位，聚焦三件事：让中医药服务在医共体真正落地，让慢病管理从被动应对变为主动干预，让慢病管理成为可持续的健康服务能力。

一、症结不在能力，而在执行 拆开看，是四道坎

患者被动就医。慢性病起病隐匿，辖区高危人群又缺乏系统性主动筛查，错过干预窗口。

患者数据未贯通。就诊记录、体检报告等数据散落各机构，转诊时医生难调阅既往记录。

中医服务难追踪。针灸、推拿、药膳等中医药服务缺乏统一模板与追踪机制。

执行缺乏闭环。服务计划制定后，执行情况缺少追踪，逾期随访、未落实干预等难实时掌握。

二、破局：四个动作 把"管不住"变成"管得住"

1.筛查纳管，早发现早干预

牵头医院统一制定针对辖区高发慢病的筛查标准，配置为系统规则后定时自动执行；筛查结果主动推送给责任医师或家庭医生团队，疑似患者自动进入慢病管理池。

▲筛查记录

▲筛查详情

由此，辖区高危人群不再等到症状明显才被发现，早发现、早干预有了机制化的入口；各成员单位执行统一标准，底数清晰、实时可见。

2.患者360档案，打破信息孤岛

系统整合患者基本信息、就诊记录、公卫服务、中医体质辨识等数据，形成患者360档案及健康趋势分析。当在乡镇卫生院健档的患者转诊至县医院，接诊医生可快速调阅其全部既往中医药干预记录。

▲患者健康档案详情

数据跟着患者走，诊疗决策有据可依，分级管理和资源分配也更加精确。

3.标准化服务，规范中医干预

系统根据患者病情与体质，分级分类提供涵盖中医体质辨识与评估、个性化健康指导、定期随访、中药调理与膳食建议、中医适宜技术等八类服务的计划模板。医师可在此基础上个性化调整确认，计划执行进度可追踪，逾期自动提醒。

牵头单位可将干预方案固化为模板下发，既保证同质化、可考核，又不失辨证论治的灵活性。

▲健康服务计划

价值：牵头单位能清晰看到每项服务的执行进度，次数和效果，全程留痕，可量化、可汇报，中医药服务真正落地成为基层健康管理项目。

4.闭环兜底，变应付为常态

系统通过APP、短信等自动推送随访、复诊、用药提醒；患者可用血压/血糖记录、用药打卡、健康日记等工具自我管理；指标异常或依从性下降时，自动通知基层团队介入，并可同步至牵头单位管理部门。

系统不是监督工具，而是帮医生找到该管的人、该做的事，不再靠人海战术找患者。

价值：形成覆盖辖区所有慢病患者的数字化兜底网，慢病管理从应付任务变为常态兜底。

三、让慢病管理 成为可持续的健康服务能力

慢病管理长期被视为投入大、见效慢的公益性工作，基层缺乏持续动力。如果只解决"怎么管"，不回答"管好价值何在"，便难真正落地。

对牵头单位，系统提供全域患者画像与多维报表，管理有依据，服务有标准；干预方案经模板下沉、专家远程质控同步落地，推动医共体慢病健康管理水平整体提升。

对基层成员单位，承接模板之余，个性化指导、中医适宜技术等差异化服务形成特色能力，患者因此留在基层，获得连续、专业的中医健康管理体验；慢病管理随之成为可持续、有口碑的服务品牌。

让慢病管理从被动负担变成主动优势，是这套系统希望实现的深层转变。